Комплексная нелекарственная коррекция климактерических расстройств у пациенток с метаболическим синдромом

НАУЧНАЯ МЫСЛЬ
СЕРИЯ ОСНОВАНА В 2008 ГОДУ




Р.Р. БЕРИХАНОВА
И.А. МИНЕНКО



КОМПЛЕКСНАЯ НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОК С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

МОНОГРАФИЯ




znanium.com

Москва
ИНФРА-М
2022

            УДК 618.173(075.4)
            ББК 57.12
            Б48


    Рецензент:                                                                       
    Хадарцев А.А., доктор медицинских наук, профессор, директор Медицин-             
    ского института Тульского государственного университета                          
    Бериханова Р.Р.                                                                  
Б48 Комплексная нелекарственная коррекция климактерических расстройств               
    у пациенток с метаболическим синдромом : монография / Р.Р. Бериханова,           
    И.А. Миненко. --- Москва : ИНФРА-М, 2022. --- 251 с. --- (Научная мысль). ---    
    DOI 10.12737/1599004.                                                            
    ISBN 978-5-16-017061-9 (print)                                                   
    ISBN 978-5-16-106918-9 (online)                                                  
    Монография посвящена комплексной нелекарственной коррекции климактериче-         
    ских расстройств у пациенток с метаболическим синдромом в периоде менопаузаль-   
    ного перехода. Изложены современные представления о климактерическом, метабо-    
    лическом синдромах, проведен обзор современных подходов к их лечению.            
    Представлена комплексная персонифицированная система немедикаментозной           
    коррекции функциональных нарушений у пациенток с метаболическим синдромом        
    и климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести в периоде мено-    
    паузального перехода, включающая преформированные лечебные факторы (вибро-       
    терапию, хромотерапию, аэроионотерапию, музыкотерапию (мелотерапию), аро-        
    матерапию), лечебную физкультуру с тренировкой мышц тазового дна, питьевую       
    бальнеотерапию, витамины и минералы на фоне модификации образа жизни.            
    Разработан алгоритм динамического клинико-лабораторного обследования жен-        
    щин с климактерическими расстройствами легкой и средней степени тяжести и мета-  
    болическим синдромом в периоде менопаузального перехода, включающий общекли-     
    ническое обследование, оценку алиментарного, тиреоидного, психоэмоционального,   
    гинекологического, урологического статусов, состояния микробиоты кишечника,      
    функции гипоталамо-гипофизарного комплекса, биохимического профиля крови,        
    гемостаза, уровней маркеров воспаления, оценку состояния скелетно-мышечной       
    системы, сексуальной функции, позволяющий получить представление о состоянии     
    психического и физического здоровья пациенток, оценить эффективность комплекса   
    проводимых мероприятий, оптимизировать терапевтическую тактику.                  
    Адресована широкому кругу читателей, интересующихся женским здоровьем. Мо-       
    жет быть полезна студентам, аспирантам, преподавателям медицинских вузов, вра-   
    чам --- акушерам-гинекологам, эндокринологам, кардиологам, специалистам восстано-
    вительной медицины.                                                              

УДК 618.173(075.4)
ББК 57.12



                                                             Данная книга доступна в цветном исполнении в электронно-библиотечной системе Znanium.com



ISBN 978-5-16-017061-9 (print)
ISBN 978-5-16-106918-9 (online)

© Бериханова Р.Р., Миненко И.А., 2021

                Оглавление





Введение........................................................................5
Глава 1. Современные представления о климактерическом синдроме..................7
1.1. Стадии репродуктивного старения. Климактерический синдром: клинические проявления, современные представления о патогенезе..........................................7
1.2. Кардиометаболический риск у женщин в пери- и постменопаузе....................10
1.3. Урогенитальные нарушения и сексуальная функция женщин в пери- и постменопаузе.11
1.4. Тиреоидный статус женщин в процессе возрастной трансформации..................14
1.5. Поздние нарушения в пери- и постменопаузе.....................................15
1.6. Метаболический синдром: критерии, патогенез, современные подходы к терапии....17
1.7. Менопаузальная гормональная терапия: современные подходы..................21
1.8. Возможности и перспективы негормональной терапии климактерических расстройств в условиях коморбидности...........................................................22
Глава 2. Материал, методы исследования и лечения...............................34
2.1. Материал исследования.....................................................34
2.2. Методы исследования.......................................................36
2.3. Методы лечения............................................................42
Глава 3. Характеристика клинических групп..........................................48
3.1. Общая характеристика клинических групп....................................48
3.2. Особенности питания женщин с метаболическим синдромом в климактерическом периоде........................................................................55

Глава 4. Динамика показателей антропометрии на фоне применения комплексных программ коррекции климактерических расстройств у пациенток с метаболическим синдромом....................................................................58
Глава 5. Влияние комплексной нелекарственной коррекции у пациенток с метаболическим синдромом на вазомоторные и психоэмоциональные климактерические расстройства.67
5.1. Влияние комплексной нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с метаболическим синдромом на частоту приливов жара и уровень артериального давления.....................................................................67
5.2. Динамика когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств на фоне нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с метаболическим синдромом.74
Глава 6. Влияние комплексной нелекарственной коррекции в климактерии у пациенток с метаболическим синдромом на обменно-эндокринные расстройства...............87
6.1. Динамика показателей углеводного обмена у пациенток с метаболическим синдромом на фоне нелекарственной коррекции климактерических расстройств..................87

3

6.2. Динамика показателей липидного обмена у пациенток с метаболическим синдромом на фоне нелекарственной коррекции климактерических расстройств..........................95
6.3. Динамика показателей системы гемостаза и маркеров воспаления у пациенток с метаболическим синдромом на фоне нелекарственной терапии климактерических расстройств....................................................................104
6.4. Влияние нелекарственной коррекции климактерических нарушений на гормональный статус женщин с метаболическим синдромом..............................................114
6.5. Влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с метаболическим синдромом на структурно-функциональное состояние щитовидной железы.........................................................................122
Глава 7. Влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств на урогенитальные симптомы, сексуальную функцию у женщин с метаболическим синдромом......................................................................132
7.1. Влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств на проявления генитоуринарного менопаузального синдрома......................................132
7.2. Влияние нелекарственной коррекции климактерических расстройств на сексуальную функцию женщин с метаболическим синдромом......................................142

Глава 8. Влияние нелекарственной коррекции климактерических нарушений у пациенток с метаболическим синдромом на микробиоту кишечника.........................161
Глава 9. Интегральная оценка отдаленных результатов применения комплексной нелекарственной коррекции климактерических расстройств у пациенток с метаболическим синдромом. Научно обоснованные алгоритмы обследования и лечения..................................................................165
9.1. Влияние нелекарственной коррекции климактерических нарушений у пациенток с метаболическим синдромом на костно-мышечную систему......................165
9.2. Оценка климактерических расстройств по шкале Грина у пациенток с метаболическим синдромом на фоне нелекарственной коррекции и в отдаленном периоде лечения.178
9.3. Алгоритмы обследования и лечения женщин с метаболическим синдромом в период менопаузального перехода...................................................185
Заключение.................................................................188
Выводы.....................................................................200
Практические рекомендации..................................................204
Список сокращений..........................................................206
Список использованной литературы...........................................208

4

                Введение





      В современном мире складываются тревожные демографические тенденции: идут непрерывные процессы старения населения, негативной трансформации его возрастной структуры, нарастание с возрастом численного гендерного дисбаланса, проявляющегося в увеличении количества одиноких женщин. Все без исключения варианты прогноза предполагают рост числа и доли пожилых людей до беспрецедентных для России значений. Если в 1970 г.в России число жителей в возрасте 65 лет и старше впервые стало более 10 млн, а в 2006 г. впервые превысило 20 млн, то к 2030 г., по прогнозам, данный показатель составит 24—30 млн. Доля пожилых в середине 1960-х гг. не превышала 7%, в 2006 г. она стала больше 14%, уже к 2025 г. предполагается ее рост до 16—18%, а к 2030 г. — до 17—20%. Средняя продолжительность жизни современной женщины России составляет 77,4 года мужчин — 67,5 года [71, 169]. Столь значимый гендерный разрыв по данному показателю определяет рост числа одиноких женщин с возрастом.
      Кроме того, актуализируются «болезни цивилизации», в группу которых входит и метаболический синдром (МС), увеличивается время жизни женщины в состоянии нездоровья. МС — комплекс метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, таких как артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение и дислипидемия. Около 64% населения развитых стран имеют ожирение, 25—40% страдают МС. Масштаб медико-социальной значимости МС определен крайне высокой частотой возникновения жизненно опасных кардиологических заболеваний [11, 107, 146, 158]. В климактерическом периоде у женщин наблюдается увеличение частоты данного симптомокомплекса. Совокупность морфологических, биохимических, функциональных и психических изменений, возникающих и прогрессирующих в организме женщины с началом угасания функции яичников, создают базу для формирования полиморбидной патологии [130, 248, 255].
      Современная медицина неразрывно связана с понятиями «качество жизни» и «здоровое старение» [4, 80, 192, 241], поиском эффективных anti-age-стратегий [12]. Период инволюции у женщины сопряжен с регрессивными изменениями базовых параметров благополучия. Нарастающие вазомоторные, урогенитальные расстройства, изменения внешности, остеопороз, сексуальная дисфункция, депрессии являются основными страданиями женщин в климактерии. Брачный статус оказывает существенное влияние на эмоционально-психическое, физическое, в том числе сексуальное, здоровье женщин, а следовательно, и на качество жизни в целом. Уменьшение общения с близкими, сослуживцами, материальные проблемы, ограничение досуга, потеря работы также создают условия для возникновения минорного настроения [3, 148]. Ассоциация менопаузы с ожирением и МС определяет высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, приводящих к инвалидизации и фатальным исходам. Полиморбидность определяет увеличение продолжительности стационарного лечения, риска инвалидизации, затрудняет реабилитацию,

5

увеличивает число осложнений, требует больших материальных затрат на диагностику, лечение, реабилитацию [307]. В связи со значимым ухудшением состояния здоровья и снижением качества жизни (КЖ) на фоне угасания функции яичников более 70% женщин нуждаются в медицинской помощи [31]. Безусловно, в авангарде терапии климактерических нарушений стоит менопаузальная гормональная терапия (МГТ) [59, 148, 386, 480]. Однако наличие противопоказаний к МГТ, негативное отношение к ней женщины, одновременный прием большого количества медикаментов на фоне коморбидной патологии ограничивают применение эстрогенсодержащих препаратов, что создает сложности при ведении пациенток с МС в климактерии.
      Степень разработанности темы исследования. В литературе отсутствует целостный анализ совокупности гормональных, метаболических сдвигов в организме женщин с МС, вступивших в климактерический период, не оценены возможности комплексной немедикаментозной терапии возрастных нарушений. Нет четких рекомендаций по купированию климактерических расстройств легкой степени при наличии противопоказаний к МГТ или нежелании женщины принимать гормональные препараты, а эффективность широко применяемых фитоэстрогенов остается сомнительной [325]. Современные ориентиры на демедикализацию и снижение нежелательных проявлений полипрагмазии заставляют изыскивать эффективные нелекарственные способы коррекции климактерических расстройств у данной когорты женщин, что и определило выбор темы, объекта, цели и задач настоящего исследования.

6

                Глава 1. Современные представления о климактерическом синдроме




     1.1.     Стадии репродуктивного старения. Климактерический синдром: клинические проявления, современные представления о патогенезе В настоящее время ввиду увеличения продолжительности жизни, гинекологической заболеваемости растет внимание к проблемам здоровья женщин в период угасания функции яичников [118, 271, 272, 278, 325, 335, 483, 484]. Стремительный рост популяции женщин среднего и старшего возраста определил в последних рекомендациях Международного общества по менопаузе (International Menopause Society — IMS) за 2016 г. включение в ряд базовых принципов при использовании МГТ оптимизацию КЖ и обеспечение долговременного благополучия этой когорты женщин [327, 344].
      Многоликие возрастные страдания современных женщин, стремящихся к профессиональной, социальной, семейной активности, значительно снижают качество их жизни [3, 5, 85, 88, 118, 343, 366, 398, 463]. Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический отрезок жизни женщины, в течение которого закономерно доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. Климактерический синдром (КС) — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами. Код по МКБ-10 — N95.1 «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» [63]. Менопауза — окончательное прекращение менструаций в связи с потерей фолликулярной активности яичников. Она может быть естественной и искусственной (ятрогенной, вторичной). Искусственная менопауза включает в себя двустороннюю оварэктомию, а также угасание функции яичников в результате лучевой или химиотерапии. Средний возраст наступления естественной менопаузы у женщин в развитых странах составляет 48—52 года [92].
      В 2001 г. были выработаны рекомендации Евросимпозиума по этапам репродуктивного старения (Staging of Reproductive Aging Workshop — STRAW) [457]. Согласно системе STRAW жизнь женщины делится на семь сегментов, включая менархе, репродуктивный возраст и этапы пери- и постменопаузы. Для характеристики каждого сегмента используются основные (менструальный цикл), поддерживающие (биохимические и визуализационные) и описательные критерии (симптомы). Репродуктивный период включает три стадии: ранний (стадия -5); средний (стадия -4) и поздний (стадия -3). Менопаузальный переход включает две стадии: ранний (стадия -2) и поздний (стадия -1). В 2012 г. опубликована доработанная на основе последних научных достижений классификация STRAW+10. В модернизированной системе STRAW+10 стадия -3 делится на-3Ь и-3а. На стадии -3Ь менструальный цикл регулярный, уровень фолликулостимулирующих гормонов

7

(ФСГ) соответствует нормальным значениям для ранней фолликулярной фазы. На этапе -За длина цикла укорочена, повышен уровень ФСГ в ранней фолликулярной фазе. Сегменты -2, -1 и 0 соответствуют раннему переходу в менопаузу, позднему переходу и окончанию менструального периода. Возраст естественной менопаузы устанавливается ретроспективно через один год после наступления аменореи. Уточненные критерии стадии -2 констатируют вступление в ранний менопаузальный переход с началом изменчивых по длине (разница — семь дней и более) менструальных циклов с сохранением этой разницы хотя бы однократно в течение 10 циклов или наличие периода пропущенных менструаций. К факультативным критериям относятся повышенные и неконстантные уровни ФСГ, низкие уровни антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина В, уменьшение количества антральных фолликулов. Поздний менопаузальный переход (стадия -1) начинается с возникновения эпизода аменореи продолжительностью 60 дней и более. Ранняя постменопауза согласно системе STRAW+10 теперь продолжается 6—8 лет после последней менструации. Важным изменением стало то, что новые критерии STRAW+10 допустимы почти для всех групп женщин, независимо от возраста, индекса массы тела (ИМТ), демографических данных или образа жизни [252, З26, З74].
      Таким образом, в настоящее время климактерий подразделяется на четыре периода:
      1)        период менопаузального перехода (начинается в 40—45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы;
      2)        менопауза (дата устанавливается ретроспективно по прошествии 12 месяцев отсутствия менструаций);
      З)        перименопауза (период менопаузального перехода и 12 месяцев после последней самостоятельной менструации);
      4)        постменопауза (включает фазу раннего постменопаузального перехода, которая продолжается 5—8 лет, и позднюю постменопаузальную фазу. Выделяют преждевременную менопазу (до 40 лет), раннюю (40—45 лет), своевременную (46—54 года) и позднюю (старше 55 лет) [15З].
      Различают три варианта течения КС:
      1)        типичная неосложненная форма — приливы, гипергидроз, головные боли, диссомния, плаксивость, раздражительность;
      2)        осложненная форма — проявления КС возникают на фоне имеющейся соматической патологии, при этом имеет место их взаимное отягощение;
      З)        атипичная форма КС — симпатоадреналовые кризы, бронхиальная астма, миокардиодистрофия, сахарный диабет (СД), возникшие в период климакса.
      В настоящее время актуальна классификация, где градация менопаузальных симптомов проведена на две группы.

8

      1.       Ранние. К ранним симптомам отнесены вазомоторные проявления (приливы жара, гипергидроз), психологические (депрессивные симптомы, раздражительность, нарушение сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания), общие физические (астенизация, головные боли, мышечно-суставные боли, «ползание мурашек» по коже), урогенитальные и сексуальные расстройства (зуд, жжение, сухость, диспаурения, дизурия).
      2.       Поздние. К поздним симптомам отнесены: метаболические (центральное и абдоминальное отложение жира, ИР и риск СД 2-го типа), сердечно-сосудистые (дислипидемия, атеросклероз), скелетно-мышечные (ускорение потери костной ткани — остеопения, остеопороз, повышение риска переломов, саркопения), болезнь Альцгеймера [153]. Согласно клиническим рекомендациям «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (2016) степень тяжести КС рекомендуется определять с помощью шкалы Грина: 1—11 баллов — слабые, 12—19 — средние, 20 — тяжелые проявленияКС [116].
      Патогенез КС неоднозначен. Дебют обусловлен первичными расстройствами стероидогенеза и ундулирующими уровнями эстрогенов, десинхронизацией функций гипофиза и гипоталамуса ввиду инволютивных изменений их структуры, что проявляется выбросом релизинг-фактора и последующим увеличением уровня гонадотропинов. Регрессируют склеротические изменения в яичниках, нарастает скорость атрезии фолликулов, стремительно истощается овуляторный резерв. Наступает ановуляция, способность к репродукции теряется. Переходный период характеризуется недостатком эстрогенов и прогестерона с относительным превалированием андрогенов. Снижение биосинтеза эстрадиола в пери- и постменопаузе и его превращение в эстрон на фоне внегонадного производства эстрона определяют доминирование последнего. Жировая ткань является также значимым продуцентом эстрона [139, 280].
      Патофизиология «приливов» до сих пор остается неясной. Дестабилизация работы терморегуляторного центра, обусловленная дефицитом эстрогенов, расценивается в качестве основы их развития. Происходит чрезмерная теплоотдача вследствие вазодилатации и потоотделения [202]. Кроме того, патологический климакс зачастую проявляется различными нарушениями сна (инсомния, обструктивные нарушения дыхания во время сна, фибромиалгия): от 25 до 50% всех женщин в периоде менопаузы предъявляют жалобы, связанные со сном, причем в периоде постменопаузы в 3—4 раза чаще в сравнении с периодом пременопаузы [109]. Возрастная гормональная дисрегу-ляция инициирует гипоталамическую дисфункцию и появление панических атак [39]. Формирование у женщин в перименопаузе депрессивных расстройств определяется нарушением вегетативной регуляции, половым деморфизмом головного мозга на фоне гормональной дестабилизации, ослабления нейропротективного действия эстрогенов за счет снижения их антиоксидантных и мембраностабилизирующих свойств, ослабления координирующей функции в отношении синтеза моноаминов (серотонина), формирования мозговых функций, включая настроение, моторику, боль,

9

когнитивные процессы. Синдром обструктивного апноэ сна проявляется храпом с периодическими остановками дыхания во время сна, повышением дневной сонливости, цефалгиями, снижением памяти, внимания. Нередко отмечаются двигательные расстройства сна в виде синдрома периодических движений конечностей [109].
      Представлены данные о связи манифестации метаболических расстройств в перименопаузе с расстройствами иммунной системы, ослаблением ее надзорной роли, что выражается в нарушении функции тимуса, появлении аутоантител и развитии сенсибилизации организма [318]. В настоящее время указывается на роль мелатонина в формировании менопаузального МС [35]. Согласно современной концепции аномальный климакс не проявляется тем или иным изолированным симптомом, а представляет собой совокупность симптомов-кластеров [453]. Поэтому необходим комплексный подход к диагностике и лечению патологического климакса.


            1.2.    Кардиометаболический риск у женщин в пери- и постменопаузе


      Фундаментом развития сердечно-сосудистых заболеваний в пери- и постменопаузе являются нарушение жирового обмена, сосудистые альтерации, изменения в системе гемостаза.
      Отрицательные эффекты дефицита эстрогенов заключаются в усугублении дисфункции эндотелия ввиду снижения выработки биологически активных веществ, обладающих вазодилататор-ным, противовоспалительным, антиоксидантным, антиадгезивным, дезагрегантным действиями, препятствующих образованию тромбов (оксид азота, простациклин) и увеличения выработки их мощных антагонистов — эндотелина-1 и тромбоксана А2. Характерное воздействие недостатка эстрогенов на углеводный обмен заключается в развитии ИР, что особенно критично при уже имеющихся обменных нарушениях [137, 163,164]. Отрицательное воздействие недостатка эстрогенов на жировой обмен выражается в снижении уровня антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышении уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), накоплению их в артериальной стенке и стимуляции их превращения в пенистые клетки под действием макрофагов. Таким образом, сочетанное негативное воздействие гипоэстрогении на сердечно-сосудистую систему проявляется в эндотелиальной дисфункции, повышении уровня артериального давления (АД), гипертрофии левого желудочка и ремоделировании сосудистой стенки, тромбогенном эффекте [156, 227, 270]. Создаются условия для формирования абдоминального ожирения, ИР и МС [93, 94,119,120, 248,254, 314], увеличивается риск кардиоваскулярных событий, регрессирует КЖ [137, 163, 164]. Показано, что процессы, сопровождающие атрезию фолликулов и склероз яичников, становятся одной из основных причин нарушения микроциркуляции и развития тканевой гипоксии и компенсаторной активации процессов ангиогенеза [46]. Таким образом, замыкается порочный круг МС — климактерические расстройства.


10

      Также определено нарушение функционирования вегетативной нервной системы в виде усиления вагусных влияний и потери возможностей симпатических механизмов, что способствует повышению уровня АД и увеличению риска АГ у женщин в пери- и постменопаузе [279, 450]. Гормональная перестройка в перименопаузе стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и симпатикоадреналовую системы (САС), что, наряду с развитием ИР, висцерально-абдоминального ожирения, дислипидемии и расстройством функции эндотелия, определяет развитие АГ. Следствием суперактивации РААС является альтерация почечных клубочков и прогрессирование гломерулосклероза. Формирующаяся нефропатия ухудшает течение АГ и осложняет контроль АД. Раннее выявление и эффективное лечение АГ предотвращает почечную дисфункцию, тормозит ее дальнейшее развитие и даже может способствовать ее регрессу [56, 179, 292]. Рациональная терапия АГ позволяет уменьшить риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений на 38,0% [382]. При исследовании показателей системного гемостаза у пациенток в перименопаузе выявлено, что концентрация фибриногена и фактора Виллебранда неуклонно растет параллельно увеличению степени артериальной гипертензии, что ухудшает прогноз для жизни и здоровья пациенток со 2-й или 3-й степенью АГ [258].
      Согласно литературным данным установлено, что женщины страдают от последствий атеросклероза периферических артерий не меньше мужчин. Для женщин моложе 55 лет характерно атипичное течение острого инфаркта миокарда и крайне высокий риск смерти от него [330, 341]. Существует множество факторов, вызывающих дополнительное повышение риска инсульта у женщин. Наиболее значимыми факторами, которые могут повлиять на взаимосвязь между приемом МГТ и повышением риска инсульта, определены: ожирение, АГ и курение [47, 237, 353, 410, 412, 440, 467].


            1.3.    Урогенитальные нарушения и сексуальная функция женщин в пери-и постменопаузе


      Одним из проявлений пери- и постменопаузального периода являются симптомы атрофических изменений слизистой влагалища [345, 349, 417, 431]. Согласно европейским и американским статистическим данным около 45% женского населения в возрасте 40—60 лет испытывают симптомы непроизвольного мочеиспускания; по данным отечественной литературы, в России этот показатель составляет 38,5% [174]. Для отражения характера эстрогенобусловленных возрастных процессов в мочеполовой системе женщин в 2014 г. исполнительными комитетами профессиональных сообществ и Международного общества специалистов по менопаузе (IMS) был введен новый термин — генитоуринарный менопаузальный синдром, ГУМС (genitourinary syndrome of menopause — GUMS) [251, 439].

11

      Урогенитальный эстрогендефицитный синдром представляет собой совокупность симптомов, связанных с атрофическими и дистрофическими изменениями в тканях нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, лигаментарных структурах малого таза и мышцах тазового дна [14, 70,81].
      В условиях резкого дефицита женских половых гормонов вагинальная слизистая истончается ввиду торможения пролиферативных процессов, регенерации, изъязвляется с последующим инфицированием патогенными и условно-патогенными микроорганизмами на фоне снижения колонизации лактобактериями, повышения рН влагалища из-за снижения количества молочной кислоты. Микроэкосистема влагалища теряет защитные свойства; нарушаются ее ферментативная, иммуностимулирующая функции. Влияние недостатка эстрогенов проявляется ишемией, снижением количества эластических волокон, гиалинозом коллагеновых волокон, снижением содержания гликогена в эпителиоцитах [65, 67, 69, 139, 175, 204, 246, 437, 462]. Для женщин в перименопаузе и ранней постменопаузе более типичны неспецифические вагиниты, тогда как длительная постменопауза ассоциирована с влагалищной атрофией [159, 219]. Атрофические изменения распространяются и на соединительно-тканные и мышечные структуры влагалища, мышцы тазового дна, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, следствием чего являются анатомические нарушения и дисфункция мочеполовой системы [65]. В период угасания функции яичников происходит расстройство гормональной регуляции кровообращения стенок влагалища, что выражается в повышении резистентности сосудов, прогрессирующем склерозе сосудистой стенки и нарушении гемореологии [70]. Предполагается, что при более высоком уровне андрогенов, сохранении сексуальной активности симптомы атрофии менее выражены, а у женщин, не имевших в анамнезе родов через естественные родовые пути, проявления более яркие [60]. Золотым стандартом лечения урогенитальной атрофии является системная или местная терапия эстрогенами [59, 123, 287, 437, 458].
      Связанная с атрофическими изменениями урогенитального эпителия мочевая дисфункция не расценивается в качестве нормального проявления старения [81, 173, 174, 175, 176]. Доминирующим фактором в развитии недержания мочи при напряжении является травмирование тканей мочевого пузыря, мышц, связок, нервов из-за выраженного растяжения или сдавления [175]. Степень повреждений значительно выше у многорожавших женщин, при стремительных или затяжных родах, крупном плоде, акушерских операциях. Однако гравидарная травма тазового дна может возникать и вне зависимости от способа родоразрешения. При этом фиброзно-тканные структуры, замещающие мышечные волокна, не способны полноценно закупорить просвет проксимального отдела уретры. В группу риска по недержанию мочи входят женщины с системными заболеваниями соединительной ткани, грыжами живота, варикозом вен нижних конечностей, пролапсом гениталий. Частота недержания мочи увеличивается с возрастом: с каждыми пятью годами жизни в

12