Хирургия язвенной болезни


Ю. Б. Мартов, В. В. Аничкин, С. Г. Подолинский, Л. А. Фролов






ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ



Под редакцией профессора Ю. Б. МАРТОВА





Издание второе, исправленное и дополненное




Версия для электронных библиотек






Москва Медицинская литература 2021

          УДК 616.33-002-089
          ББК 54.13
                М25





              Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, главный хирург врачебно-санитарной службы Белорусской железной дороги К. Н. Тарун.





              Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

              Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.




             Рисунки операций выполнены художником Л. Н. Прудниковым





       М25 Ю. Б. Мартов
               Хирургия язвенной болезни / Ю. Б. Мартов, В. В. Аничкин, С. Г. Подолинский, Л. А. Фролов.— М.: Мед. лит., 2021.— 262 с.: ил.

              ISBN 978-5-89677-021-3




                В монографии изложены современные представления о хирургической тактике при лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Подробно рассмотрены вопросы показаний и обоснования выбора метода оперативного вмешательства в плановой и ургентной хирургии язвенной болезни, дано описание техники операций с иллюстрациями в виде рисунков и схем. Освещены вопросы послеоперационных осложнений и варианты их лечения. Приведена обширная библиография отечественных и зарубежных литературных источников (более 1500 наименований). В основу монографии лег многолетний клинический опыт авторов по хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
                Издание предназначено как для начинающих, так и опытных хирургов, гастроэнтерологов, а также будет полезно студентам старших курсов медицинских ВУЗов и научным сотрудникам.


УДК 616.33-002-089
ББК 54.13






ISBN 978-5-89677-021-3

© Медицинская литература, 2021

                Оглавление






ВВЕДЕНИЕ ...........................................................8

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ...........................10

ГЛАВА 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ................................13
     2.1. Методика раздельной внутрижелудочной рН-метрии ......... 15
     2.2. Методика суточного рН-метрического исследования..........19
     2.3. Методика поэтажной рН-метрии.............................22
     2.4. Методика поэтажной манометрии............................22

ГЛАВА 3. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ................................24
     3.1. Показания к оперативному лечению ........................24
     3.2. Предоперационная подготовка больного.....................27

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ .........................28

ГЛАВА 5. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА ....................................................40
     5.1. Общая организация операции ..............................40
     5.2. Определение объема резекции .............................40
     5.3. Мобилизация желудка .....................................43
     5.4. Техника резекции желудка по Бильрот     II ..............54
     5.5. Техника резекции желудка по Бильрот     I ...............74
     5.6. Техника трубчатой резекции желудка.......................93
     5.7. Техника резекции желудка с сохранением привратника ......93
     5.8. Техника резекции желудка при редких локализациях язв .............................................98

3

Хирургия язвенной болезни

ГЛАВА 6. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
         ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ..............................................105
      6.1. Техника стволовой ваготомии ........................................ 105
      6.2. Техника селективной ваготомии ...................................... 110
      6.3. Техника селективной проксимальной ваготомии ........................ 110
      6.4. Техника комбинированной желудочной ваготомии ....................... 116
      6.5. Техника серозно-мышечной проксимальной ваготомии ................... 120

ГЛАВА 7. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ, ДОПОЛНЯЮЩИЕ ВАГОТОМИЮ ..........................................................121
      7.1. Дренирующие операции с сохранением привратника...................... 122
         7.1.1. Техника дуоденопластики ........................................122
         7.1.2. Техника бульбодуоденостомии ....................................122
         7.1.3. Техника поперечной бульбодуоденостомии .........................122
      7.2. Дренирующие операции с разрушением или выключением привратника ......................................... 123
         7.2.1. Техника пилоропластики по Гейнеке—Микуличу .....................123
         7.2.2. Техника пилоропластики по Финнею ...............................123
         7.2.3. Техника гастродуоденостомии по Жабулею .........................123
         7.2.4. Техника поперечной гастродуоденостомии .........................133
      7.3. Дренирующие желудок операции вне зоны привратника .................. 133
         7.3.1. Техника гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру ....................133
         7.3.2. Техника гастроэнтероанастомоза по Петерсону ....................140

ГЛАВА 8. ТЕХНИКА ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ И КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ..................................................142
     8.1. Техника ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ............................................... 142
         8.1.1. Обычное ушивание перфоративной язвы ............................142
         8.1.2. Ушивание перфоративного отверстия по методу Оппеля—Поликарпова .144
      8.2. Техника паллиативных операций при кровоточащей язве................. 144
         8.2.1. Гастротомия ....................................................144
         8.2.2. Дуоденотомия ...................................................144
         8.2.3. Прошивание язвы ................................................155
         8.2.4. Иссечение язвы .................................................155

ГЛАВА 9. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ .................................................159

ГЛАВА10. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ..........................................162
     10.1. Постгастрорезекционные осложнения .................................. 163
         10.1.1. Функциональные расстройства ...................................163
         10.1.2. Механические расстройства .....................................168
         10.1.3. Органические поражения ........................................171

4

Оглавление

    10.2. Постваготомные осложнения ............................... 174
         10.2.1. Осложнения во время операции ......................175
         10.2.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде .....178

ГЛАВА 11. ПОВТОРНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
         У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
         ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.................................186
    11.1. Реконструкция по Henley ................................. 186
    11.2. Резекция желудка по Ру .................................. 190
    11.3. Рассечение связки Трейца ................................ 190
    11.4. Методика резекции дуоденоеюнального перехода............. 192
    11.5. Методика оментогастропексии ............................. 192
    11.6. Методика повторных операций после первичной резекции желудка по Я. Д. Витебскому .......................... 192
    11.7. Методика повторных операций после СПВ и КЖВ.............. 196

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .........................................................202

БИБЛИОГРАФИЯ .......................................................203
         Отечественная литература ..................................203
         Зарубежная литература .....................................240

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ




АГМ   --- Ацидогастрометр                                     
БДС   --- Большой дуоденальный сосочек                        
ГДА   --- Гастродуоденоанастомоз                              
КЖВ   --- Комбинированная желудочная ваготомия                
ЛФК   --- Лечебно-физкультурный комплекс                      
НИК   --- Низкоинтенсивный красный свет                       
ПАДЭС --- Поперечная антиперистальтическая дуоденоэнтеростомия
ПП    --- Пилоропластика                                      
РСТ   --- Рассечение связки Трейца                            
СВ    --- Селективная ваготомия                               
СПВ   --- Селективная проксимальная ваготомия                 
ТВ    --- Трункулярная (стволовая) ваготомия                  
УКЛ   --- Ушиватель культи легкого                            
ХНДП  --- Хроническое нарушение дуоденальной проходимости     
ЭГГ   --- Электрогастрограмма                                 

6

Предисловие ко второму изданию



   Со времени выхода в 1995 году первого издания монографии «Язвенная болезнь глазами хирурга» прошло шесть лет, книга стала библиографической редкостью, но актуальность освещенных в ней проблем не уменьшилась. Как и прежде, большое число пациентов оперируется по поводу опасных для жизни осложнений, высока послеоперационная летальность, не найдено необходимого взаимопонимания о показаниях к операции в плановом порядке между терапевтами и хирургами, а также об оптимальных вариантах оперативных вмешательств (резекции желудка или ваготомии) между представителями различных хирургических школ. Кроме того, в хирургию пришло новое, молодое поколение, испытывающее дефицит в литературе, обобщающей опыт отдельных научно-практических школ. При подготовке ко второму изданию заново переосмыслен ряд положений, улучшено качество рисунков, изменен формат книги и ее название. Нам кажется, что новое название — «Хирургия язвенной болезни» больше соответствует содержанию книги.

   Мы надеемся, что второе издание книги будет встречено коллегами так же доброжелательно, как и первое.





Авторы



7

            ВВЕДЕНИЕ






В современной гастроэнтерологии нет проблемы более спорной, с массой нерешенных вопросов, чем лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на огромное число публикаций, диссертационных работ, монографий, проводимых как терапевтами, так и хирургами съездов, симпозиумов, пленумов и конференций, посвященных разным аспектам патогенеза и лечения этого широко распространенного заболевания, предложенных многочисленных методов, методик и схем лечения, единого подхода по принципиальным позициям на сегодняшний день не существует. Диапазон мнений о роли и месте хирургических методов, показаний к операции и выбору оптимальных их вариантов чрезвычайно широк. Причем, нет согласия не только между терапевтами и хирургами, но и между разными хирургическими школами. Неудивительно, что в этой ситуации результаты как консервативного, так и хирургического лечения больных язвенной болезнью пока не вполне удовлетворительны: число развивающихся опасных для жизни осложнений не имеет тенденции к снижению, остается высоким процент общей и послеоперационной летальности, велики временная утрата трудоспособности и выход больных на инвалидность.

В основу предлагаемой монографии положен анализ современной литературы, а также многолетняя научная и практическая работа авторов по поиску путей улучшения результатов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, основанная на анализе обследования и лечения более чем 5000 больных, из которых более 2000 оперированы, с оценкой непосредственных и отдаленных результатов, углубленного изучения секреторной функции желудка методом раздельной внутрижелудочной рН-метрии с атропиновым тестом, комплексного исследования функции желудка по методу Лея с оценкой объемов кислого и щелочного компонентов желудочного сока по зонам (тело, антральный отдел), часового объема желудочной секреции и суммарного рН желудочного сока, протеолитической способности желудочного сока по методу Акабори—Янсоне в нашей модификации с оценкой активности и напряженности пепсино- и гастриксиновыделения, суточной динамики секреторной функции желудка и ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки, изучения моторной и эвакуаторной функций желудка электрогастрографически и рентгенологически, изучения концентрации гастрина и гистамина в сыворотке крови, проведенного изучения эффективности консервативного лечения (в том числе эндоскопического) в зависимости от характера секреторной функции, а также исследование особенностей кровоснабжения стенки желудка по зонам (тело, антральный отдел), изучение роли Helicobacter pylori в патогенезе язвообразования и формирования рецидива язвы после оперативного лечения, сопоставление этих данных с особенностями клинического течения, длительностью анамнеза, частотой обострений и развития осложнений, а также изменение этих показателей после различного вида оперативных вмешательств. По итогам этих исследований опубликовано более 90 статей в журналах и сборниках, защищены 1 докторская и 6 кандидатских диссертаций, изданы 1 учебнометодическое пособие и 3 справки РОНМИ.

8

Введение

Приступая к ее написанию, мы хотели изложить свой взгляд на проблему хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что могло бы помочь широкому кругу хирургов быстрее и с меньшими потерями освоить и внедрить в своих лечебных учреждениях органосохраняющие и органосберегающие операции и, тем самым, улучшить результаты лечения этого обширного контингента больных. С этой целью нами кратко рассмотрена классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отражены детали дооперационного обследования больных, показания к операции и вопросы предоперационной подготовки, освещены некоторые звенья патогенеза желудочной и дуоденальной язв, выбор метода оперативного вмешательства, тонкости технического выполнения операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, ведение послеоперационного периода и реабилитация больных, а также описаны послеоперационные осложнения и техника повторных оперативных вмешательств.

Мы понимаем, что настоящая монография не может и не должна являться догмой, однако надеемся, что она окажет практическую помощь в лечении такого обширного контингента больных, как пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и станет полезной как начинающим, так и опытным хирургам.

Авторы с благодарностью примут критические замечания, отзывы и пожелания в адрес данного издания.


9

        ГЛАВА 1





            КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ






В современной гастроэнтерологии насчитывается большое количество классификаций язвенной болезни, в каждой из которых отражены те или иные достижения в изучении данной патологии в различные периоды времени. Естественным является стремление авторов отразить в классификации этиологические и патогенетические аспекты заболевания, локализацию, типы течения, функциональные стадии и осложнения, что делает такие классификации громоздкими и малоприемлемыми для практического использования.

Учитывая тот факт, что большинством отечественных и зарубежных гастроэнтерологов язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки считаются самостоятельными заболеваниями, различающимися по этиологии и основным звеньям патогенеза, целесообразно рассматривать классификации этих заболеваний отдельно друг от друга. Тем не менее, имеются общие для обоих заболеваний характеристики, касающиеся принципиальных тактических подходов к лечению, деления язвенной болезни на неосложненную и осложненную.

На сегодняшний день наиболее обоснованной и пригодной для хирургической практики принято считать классификацию язвенной болезни желудка, предложенную Н. D. Johnson (1957, 1965), согласно которой выделяют три типа желудочных язв:
I тип — язвы малой кривизны тела желудка;
II тип — язвы желудка с наличием язвы двенадцатиперстной кишки;
III тип — язвы, расположенные рядом с привратником (в зоне до 3 см выше последнего).

Автор этой классификации показал, что встречающиеся наиболее часто истинно желудочные язвы I типа сопровождаются сниженной или нормальной кислотообразующей функцией желудка. Язвы II и III типа принадлежат к «гиперсекреторным» и по клинико-патофизиологическим характеристикам приближаются к дуоденальным.

В 1990 году A. G. Johnson, основываясь на этой классификации, несколько расширил ее и предложил выделить 5 типов желудочных язв:
I тип — хронические язвы малой кривизны желудка;
II тип — хронические язвы желудка, сочетающиеся с язвой двенадцатиперстной кишки, в том числе и с зажившей дуоденальной язвой;
III тип — хронические препилорические язвы;
IV  тип — острые поверхностные язвы желудка;
V  тип — язвы желудка, развившиеся вследствие синдрома Золлингера—Эллисона (в сочетании с дуоденальной язвой или без нее).


10

Глава 1. Классификация язвенной болезни

По нашему мнению, обе эти классификации в подавляющем большинстве случаев дают хорошие возможности выбора хирургической тактики лечения язвенной болезни желудка.

Предложения ряда авторов по выделению в отдельные группы кардиальных и субкардиальных язв, язв большой кривизны, а также множественных язв в желудке мало что добавляют в плане тактических подходов, показаний к операции и выбора метода ее исполнения. В своей работе мы придерживаемся классической классификации Н. D Johnson, считая ее вполне достаточной.

Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки во многом зависит от локализации язвенного дефекта и степени нарушения секреторной функции желудка, что, по нашему мнению, и определяет ее классификацию. В связи с этим мы сочли возможным предложить в большей степени функциональную классификацию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которая основывается на типе секреторной функции желудка и позволяет использовать в лечении патогенетические обоснованные варианты оперативных вмешательств (ваготомии).

   Дуоденальные язвы подразделяются:
I. По локализации:
    1. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (передней, задней, верхней и нижней стенки).
   2. Постлуковичные язвы двенадцатиперстной кишки.

II. По секреторной активности тела желудка:
   1. Язвы с повышенным секреторным фоном в теле желудка.
   2. Язвы с умеренным секреторным фоном в теле желудка.

III. По функциональной способности антрального отдела желудка:
   1. Язвы с компенсированной ощелачивающей функцией антрального отдела желудка.
   2. Язвы с декомпенсированной ощелачивающей функцией антрального отдела желудка.

IV. По типу секреторной функции желудка дуоденальные язвы подразделяются на:
   1. Язвы с непрерывным типом кислотопродукции в теле желудка.
   2. Язвы с периодическим типом кислотопродукции в теле желудка.

V. По реакции секреторной функции желудка на атропин:
   1. Язвы с положительной реакцией секреторной функции желудка на введение атропина.
    2. Язвы со слабоположительной реакцией секреторной функции желудка на введение атропина.
   3. Язвы с отрицательной реакцией секреторной функции желудка на введение атропина.

Мы понимаем, что предложенная классификация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является несколько громоздкой и основывается только на секреторной функции желудка. Однако знание функционального состояния желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев позволяет прогнозировать течение заболевания и при определенных ситуациях (о чем речь пойдет ниже) прибегать к раннему (до развития осложнений) оперативному лечению, избегая таким образом опасных для жизни осложнений. Тем более, что запись клинического диагноза не сложна, но вполне информативна: «Язвенная болезнь луковицы (постбульбарный отдел) двенадцатиперстной кишки с непрерывным типом кислотопродукции, сильнокислой средой в теле желудка, декомпенсация ощелачивающей функции антрума, атропиннегативность», — и позволяет не только обозначить болезнь, но и охарактеризовать ведущие патогенетические звенья ее возникновения, опасность развития осложнений и перспективы консервативной терапии.


11

Хирургия язвенной болезни

Более подробно эти положения будут изложены в Главе 3 «Показания к операции и предоперационная подготовка больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки».

В заключение, рассматривая классификации язвенной болезни, следует остановиться на осложнениях данного заболевания. Так, в настоящее время практически всеми гастроэнтерологами и хирургами выделяется пять опасных для жизни пациента осложнений, присущих как язвенной болезни желудка, так и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
    1. Кровотечение из язвы;
    2. Перфорация язвы;
    3. Пенетрация язвы в соседние органы;
    4. Язвенный стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки;
    5. Малигнизация язвы (характерна для язвенной болезни желудка).

Следует отметить, что развитие у больного язвенной болезнью одного из перечисленных выше осложнений или их сочетаний переводит пациента в разряд компетенции хирурга, и дальнейшая его судьба будет зависеть как от квалификации последнего, так и от своевременности оказания соответствующей хирургической помощи.


12

        ГЛАВА 2






            ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ






Вопросы обследования больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки широко и всесторонне освещены в литературе. Отдавая должное роли анамнеза и клинических проявлений в установлении диагноза, необходимо подчеркнуть, что эти данные могут только позволить предположить наличие язвенной болезни. Их недостаточно для окончательного суждения о характере патологии, и тем более, основываясь на данных анамнеза и клинических проявлений, нельзя ставить вопрос о плановом оперативном лечении.

В основе дооперационного обследования больного язвенной болезнью должно лежать решение как минимум трех вопросов:
    1. Верификация диагноза язвенной болезни, локализация язвы, наличие осложнений.
    2. Функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки: моторно-эвакуаторная и секреторная функции.
    3. Состояние жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной (почки, печень), наличие сопутствующих заболеваний.

Наиболее достоверным методом установления или подтверждения диагноза является фиброгастродуоденоскопия. Эндоскопист описывает локализацию, размеры и форму язвы, наличие окружающих язву эрозий, состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние области пищеводно-желудочного перехода (абдоминального отдела пищевода, кардиальной розетки), состояние привратника (зияет, сомкнут, ригиден или стенозирован), выполняет биопсию краев и дна язвы (не менее 7 кусочков). Следует отметить, что гистологическое исследование биоптатов язвы проводится в обязательном порядке при локализации язвенного дефекта в желудке, так как эти язвы в большом проценте случаев подвержены малигнизации, и знание точной гистологической структуры позволяет хирургу выбрать правильную тактику оперативного лечения.

Рентгенологический метод уступает эндоскопическому по точности диагностики язвы, особенно при локализации последней в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, он позволяет оценить моторную и эвакуаторную функции желудка, его размеры, характер перистальтических волн, время начала и окончания эвакуации из желудка и прохождения контраста по двенадцатиперстной кишке.


13